Enroll Now! Start The Enrollment Process Here JDPI Mentee Referral Form ABOUT JDPI English / Ingles JDPI's mission is to assist, mentor and educate youth in Rhode Island. We accomplish this through mentors/advocates who are out in the communities, schools and community centers facilitating workshops, presentations and handing out brochures. We work with our mentees to help empower them and raise their self-esteem through our workshops based on restorative justice. JPDI provides mentees with: • A mentor to talk to • A support system • Access to resources to accomplish their goals • A free haircut every other week • Peer support group • One on one mentoring If you're interested in participating in our program, please fill out the form below for the participating youth. Spanish / Español La misión de JDPI es ayudar, asesorar y educar a los jóvenes en Rhode Island. Logramos esto a través de mentores/defensores que están en las comunidades, escuelas y centros comunitarios facilitando talleres, presentaciones y repartiendo folletos. Trabajamos con nuestros aprendices para ayudarlos a empoderarse y elevar su autoestima a través de nuestros talleres basados en la justicia restaurativa. JPDI proporciona a los aprendices: • Un mentor con quien hablar • Un sistema de apoyo • Acceso a recursos para lograr sus objetivos • Un corte de cabello gratis cada dos semanas • Grupo de apoyo de pares • Tutoría uno a uno Si está interesado en participar en nuestro programa, rellene el siguiente formulario para los jóvenes participantes. YOUTH INFO First Name of the Youth * Nombre del joven First Name Last Name Last Name of the Youth * Apellido del joven First Name Last Name Cell Phone of the Youth * Teléfono móvil del joven (###) ### #### Email of the Youth Correo electrónico del joven Gender * Sexo Male / Masculino Date Of Birth * Fecha de nacimiento MM DD YYYY City * Ciudad State * Estado Rhode Island Zip Code * Código postal Ethnicity * Origen etnico African (Black, African American or African) American (Central or South), Hispanic or Latino Indigenous American, American Indian, Alaskan Native Asian (East Asian, South Asian, Southeast Asian) Eastern Indian (India) Middle Eastern or North African Native Hawaiian or Pacific Islander Two or more races (Not hispanic or latino) Prefer not to say PARENT / GUARDIAN INFO First Name - Parent/Guardian * Nombre - Madre / Tutor, Nombre - Padre / Tutor First Name Last Name Last Name - Parent/Guardian * Apellido - Madre / Tutor, Apellido - Padre / Tutor First Name Last Name Cell Phone - Parent/Guardian * Teléfono móvil (###) ### #### Email - Parent/Guardian * correo electrónico madre / tutor, padre / tutor REFERRING ADULT INFO First Name - Referring Adult Primer nombre - adulto de referencia First Name Last Name Last Name - Referring Adult Apellido - adulto de referencia First Name Last Name Phone - Referring Adult Teléfono celular - adulto que refiere (###) ### #### YOUTH ISSUES, SUPPORT & INTERESTS Reasons For Mentorship * Why do you feel this youth would benefit from a mentor? ¿Por qué crees que este joven se beneficiaría de un mentor? Mentor Strategies * What strategies/learning models might be effective for a mentor working with this youth? ¿Qué estrategias/modelos de aprendizaje podrían ser eficaces para un mentor que trabaja con este joven? Issues * What issues is this youth encountering ¿Con qué problemas se encuentra esta juventud? Areas Of Assistance * Which in the following areas is the youth being referred for assistance ( Check all that apply) ¿Cuál de las siguientes áreas es el joven al que se refiere para recibir asistencia (marque todas las que correspondan) Academic Support / Apoyo académico Behavioral Support / Apoyo conductual Delinquency / Delincuencia Vocational Training / Formación profesional Academic & Study Support / Apoyo Académico y Estudio Self Esteem / Autoestima Social skills / Habilidades sociales Peer Relationships / Relaciones entre compañeros Family Issues / Problemas familiares Special Needs / Educación especial Attitude / Actitud Areas Of Support List any other areas of needed support Enumera cualquier otra área de apoyo necesaria Interests & Hobbies * What interests and hobbies does the youth have? ¿Qué intereses y aficiones tienen los jóvenes? Thank you! CLICK IMAGE TO ENLARGE
